Adresat reklamacji:
PATINVEST spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Górczewska 222/290
01-460 Warszawa
e-mail: shop@modiwa.com
tel.: +48 513 028 227

DANE KLIENTA

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………..

Adres: ………………………………………………………………………………………………………..

Telefon: ………………………………………………………………………………………………………

Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………

DANE ZAMÓWIENIA

Numer zamówienia: ……………………………………………………………………………………….

Data zakupu: ……………………………………………………………………………………………….

Data otrzymania produktu: ……………………………………………………………………………..

Nazwa produktu: …………………………………………………………………………………………..

Rozmiar / wariant / kolor: ……………………………………………………………………………….

OPIS REKLAMACJI

Opis wady / niezgodności produktu z umową:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Data zauważenia wady / niezgodności: ……………………………………………………………..

ŻĄDANIE KLIENTA

Proszę zaznaczyć właściwe:

[ ] naprawa produktu

[ ] wymiana produktu na nowy

[ ] obniżenie ceny

[ ] zwrot środków, jeżeli zachodzą podstawy prawne

[ ] inne: ……………………………………………………………………………………………………..

DANE DO EWENTUALNEGO ZWROTU ŚRODKÓW

Zwrot środków następuje co do zasady tym samym sposobem płatności, którego użyto przy zakupie.
Jeżeli zwrot tą samą metodą nie będzie możliwy, prosimy o podanie numeru rachunku bankowego.

Numer rachunku bankowego: …………………………………………………………………………..

Imię i nazwisko właściciela rachunku: ………………………………………………………………

ZAŁĄCZNIKI

[ ] dowód zakupu

[ ] zdjęcia produktu

[ ] inne: ……………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i składam reklamację produktu zakupionego w sklepie internetowym Modiwa.

Miejscowość i data: ……………………………………………………………………………………….

Podpis Klienta: …………………………………………………………………………………………….